目的

• 头颈部癌症定义及全球发病情况
• 患者营养挑战及营养不良风险
• 指南目标与适用人群
  • 目标人群：≥16岁接受治疗的成年患者
  • 目标受众：参与营养护理的医疗专业人员

方法

小组构成

• 临床小组：制定关键问题、筛选数据等
• 偏倚小组：评估研究偏倚
• 指南救济小组：协助筛选和数据提取
• 外部验证小组：验证推荐意见

协议

• 发布“先验”协议并征求意见，根据反馈调整

研究纳入/排除标准

• 研究对象为≥16岁头颈部癌症患者，发表于2001年后
• 研究设计为RCTs和准实验设计

搜索策略

• 在多个数据库搜索2001 - 2025年7月27日的研究

数据收集与呈现

• 重复筛选和提取数据，解决差异
• 用叙述性表格和森林图呈现数据

偏倚分析

• 用特定工具评估RCTs和准实验设计的偏倚

统计分析

• 用随机效应模型和调整方法分析数据
• 用漏斗图和Egger检验评估发表偏倚

推荐意见制定

• 用GRADE工具，经小组讨论和投票确定

推荐意见

营养支持时机与持续时间

• 放疗患者：营养摄入或状态受损时建议早期肠内喂养
• 术后患者：建议术后24小时内开始营养摄入
• 问题1b：成人头颈部癌症患者，建议术后24小时内开始营养摄入（肠内营养、口服或其他方式），以满足营养需求。口服摄入应与手术团队、营养师和言语病理学家协商后尽早开始，逐渐增加，必要时维持补充肠内喂养直至足够的口服摄入。

营养师和言语病理学咨询频率

• 放疗患者：治疗期间每周咨询，治疗后6周内每2周咨询
• 问题1c：接受放疗（伴或不伴化疗或其他全身治疗）的成人头颈部癌症患者，建议治疗期间每周咨询营养师，治疗后6周内每2周咨询一次，以维持营养状况和生活质量，防止计划外住院和治疗提前终止。
• 言语病理学家：治疗前评估，治疗中和治疗后根据情况咨询
• 言语病理学干预：治疗前由言语病理学家进行基线评估和教育，治疗期间和治疗后根据治疗计划、吞咽困难严重程度等因素确定咨询频率，干预应个体化

营养师干预时长

• 问题1d：成人头颈部癌症患者，术前和术后营养师干预时长应根据患者营养状况、吞咽功能、症状负担、临床、心理社会和社会经济状况个体化确定。存在营养风险因素时，干预应持续进行。某些手术患者可能需要更长时间的营养支持。

营养筛查与评估

• 筛查：建议使用验证工具筛查，高危人群可自动转诊
• 问题2a：成人头颈部癌症患者，建议首次就诊时使用有效工具进行营养不良筛查，并在治疗和康复期间定期筛查，以便及时转介进行营养干预。对于营养不良高风险亚组患者，若有自动转介营养师的流程，可跳过筛查。
• 营养筛查：使用经验证工具筛查有营养不良风险患者，高风险患者可自动转诊营养师
• 评估：有风险或使用肠内设备的患者建议全面评估
• 营养评估：有营养不良风险、高风险自动转诊或有肠内营养装置患者，由营养师或专业人员用验证工具评估

宏量营养素需求

• 蛋白质：建议1.2 - 1.5g/kg/天
• 强化营养治疗 - 蛋白质摄入：成年头颈部癌症患者蛋白摄入1.2 - 1.5g/kg/day，可通过多种方式满足
• 能量：建议至少30 kcal/kg/天
• 强化营养治疗 - 能量摄入：成年头颈部癌症患者能量摄入≥30 kcal/kg/day，多种方式满足并定期监测

营养需求估计

蛋白质需求

• 建议：基于实际体重估计蛋白质需求，但肥胖患者高估风险高，可采用理想体重上限或结合临床判断

能量需求

• 建议：基于实际体重估计能量需求，肥胖患者高估风险高，可使用理想体重或结合临床判断，持续监测营养摄入等指标

肠内通路装置

• 建议多学科讨论决定使用PEG/RIG或NGT
• 胃造口喂养（PEG或RIG）与鼻胃管喂养（NGT）：由多学科团队讨论决定，根据临床情况、症状负担、治疗计划等因素选择，预计喂养时间长（>4 - 6周）时PEG/RIG更合适

辅助策略

• 食欲刺激剂：先进行饮食咨询，必要时短期使用
• 问题8：有厌食症的成年头颈部癌症患者，首选饮食咨询和症状管理；临床合适时，可短期使用食欲刺激剂，与医疗团队和药剂师讨论
• 肠内营养时继续口服：可维持吞咽功能
• 问题9：咨询言语病理学家后能安全继续口服摄入的患者，继续摄入有益；根据吞咽安全和治疗毒性调整口服摄入量、类型和质地；调整肠内喂养量和时间，确保营养需求

特殊营养素

• 精氨酸：可酌情使用
• 问题10-精氨酸：跨学科团队可酌情使用精氨酸补充营养
• 谷氨酰胺：口服/肠内可酌情使用，静脉使用需进一步研究
• 问题10-谷氨酰胺：跨学科团队可酌情使用口服/肠内谷氨酰胺；暂不建议肠外谷氨酰胺
• ω - 3：可酌情使用
• 问题10-ω - 3脂肪酸：跨学科团队可酌情使用ω - 3补充营养
• 联合特殊营养素/免疫营养：可酌情使用
• 问题10-复合营养素：跨学科团队可酌情使用复合特殊用途营养素或免疫营养补充配方

多学科护理

• 建议采用多学科方法进行营养管理
• 营养管理方法-多学科方法与标准护理对比：推荐多学科方法进行营养管理，核心团队包括营养师、护士、药剂师、医生和言语病理学家，可根据情况增加其他成员

结果

• 搜索得到10,581篇文献，92篇符合纳入标准

问题1a结果

• 推荐：营养摄入或状态受损时建议早期肠内喂养
• 证据确定性：中等
• 强度：强
• 研究情况：6项研究，3项有显著益处，无研究支持对照组

问题1b结果

• 证据确定性：非常低
• 推荐强度：弱
• 理由：头颈部癌症患者围手术期有营养不良和肌肉流失风险，影响术后预后。现有两项研究未发现早期口服营养有害，该建议与其他指南一致。开始口服摄入的时机需多学科协作决定

问题1c结果

• 证据确定性：高
• 推荐强度：强
• 理由：头颈部癌症患者放化疗期间及之后有营养不良和肌肉流失高风险，与不良预后相关。增加营养师干预频率有明确益处且无明显危害，与其他指南建议一致。癌症服务机构需考虑如何提供营养护理，减少患者预约疲劳

问题1d结果

• 证据确定性：非常低/专家意见
• 推荐强度：强
• 理由：手术治疗的头颈部癌症患者，营养不良和低肌肉量与不良预后相关。虽无相关文献，但基于潜在益处和无已知危害提出该建议

问题2a结果

• 证据确定性：非常低/专家意见
• 推荐强度：强
• 理由：头颈部癌症患者营养不良普遍，早期识别风险可促进及时干预，改善患者预后。虽无相关文献，但基于潜在益处和无已知危害提出该建议

营养评估结果

• 证据：一项准实验研究显示营养评估可减少并发症和住院时间

强化营养治疗 - 蛋白质摄入结果

• 证据：一项RCT研究显示术前补充乳清蛋白可减少术后并发症

强化营养治疗 - 能量摄入结果

• 证据：七项研究显示强化能量摄入可减少治疗中断、改善体重和身体成分等
• 研究详情：包括不同样本量、干预方式和对照的研究，结果涉及并发症、住院时间、营养状态等方面

研究结果总结

• 生存情况
  • 3年无病生存率：干预组与对照组分别为74.1%和67.4%（P = 0.315）
  • 3年总生存率：CNI组和ENI组分别为77.1%和71.0%（P = 0.722）
  • 无进展生存期和总生存期：组间无差异
• 不同喂养方式对比
  • 并发症：PEG组在管移位、手术部位裂开、感染等方面优于NGT组
  • 吞咽功能：多数时间点组间无差异
  • 喂养管依赖：PEG组管喂养持续时间更长
  • 生活质量：部分研究显示PEG组在多个领域表现更好，但也有研究显示PEG组疼痛和不便更多
  • 体重和身体成分：PEG组体重减轻更少

问题7研究结果

• 营养不良/体重
  • 体重变化百分比：部分研究组间无显著差异，部分干预组体重损失少
  • 体重指数：部分研究组间无显著差异，部分干预组更高
• 生活质量
  • 部分量表组间无差异，部分干预组在某些方面有改善
• 治疗毒性
  • 黏膜炎：部分非干预组更严重
• 住院时长
  • 部分干预组更短
• 营养不良/营养风险
  • 部分干预组营养风险评分改善

问题8研究结果

• 体重
  • 干预组体重损失少
• 治疗毒性
  • 干预组3 - 4级黏膜炎和1 - 2级中性粒细胞减少症持续时间短
• 生存
  • 干预组总生存率显著提高，无进展生存率有提高趋势但不显著

问题10研究结果

• 精氨酸
  • 多数研究显示补充精氨酸有显著益处，如降低瘘管发生率、缩短住院时间等
  • 部分研究组间无显著差异
• 谷氨酰胺
  • 多数研究显示补充谷氨酰胺有显著益处，如减轻黏膜炎严重程度等
  • 部分研究组间无显著差异
  • 一项研究显示肠外谷氨酰胺对总生存和无进展生存无差异
• ω - 3脂肪酸
  • 部分研究显示补充ω - 3有显著益处，如改善营养状况等
  • 部分研究组间无显著差异
• 复合特殊用途营养配方
  • 多数研究显示补充复合免疫营养有显著益处，如减少并发症等
  • 部分研究组间无显著差异

精氨酸干预效果

毒性与疼痛

• WHO 口腔毒性量表评分：第 5 周起，精氨酸组优于对照组（P<0.001），与谷氨酰胺组无差异
• 疼痛 VAS 评分：第 5 周起，精氨酸组优于对照组（P<0.0037），第 7 周仍有差异（P = 0.0001），与谷氨酰胺组无差异

住院时长

• 部分研究干预组住院时长减少，部分无差异

体重与身体成分

• 术后体重减轻：干预组与对照组无差异（2.3% vs 1.8%，P = NS）
• BMI：精氨酸组保留情况优于对照组（P = 0.001），与谷氨酰胺组无差异

生存情况

• 死亡率：干预组与对照组无差异（13% vs 8.3%，P = NS）
• 无病生存期：干预组改善（HR, 4.167；95% CI, 1.389 - 12.500）
• 总体长期生存期：干预组改善（HR, 2.632；95% CI, 1.142 - 6.061）

生活质量

• OHIP - 14 评分：第 5 周起，精氨酸组优于对照组（P = 0.001），与谷氨酰胺组无差异

谷氨酰胺干预效果

黏膜炎情况

• 发生率：部分研究干预组有降低趋势，但部分无差异
• 严重程度：干预组多有减轻
• 发生时间：干预组多较晚
• 持续时间：干预组多较短

其他效果

• WHO 口腔毒性量表评分：部分研究干预组优于对照组
• 客观黏膜炎强度及严重程度：干预组多较低
• 治疗相关住院：干预组较少
• 治疗完成情况：干预组较好
• 治疗中断情况：干预组较少
• 疼痛：部分研究干预组减轻

森林图结果

精氨酸

• 一般感染：总体效应无差异
• 伤口瘘：总体效应无差异
• 腹泻：总体效应无差异
• 住院时长：总体效应无差异

谷氨酰胺

• 黏膜炎发生率：总体效应无差异
• 黏膜炎严重程度：干预组有改善

ω - 3

• 绝对体重减轻：总体效应无差异

谷氨酰胺

• 剂型
  • 粉末状模块化产品
  • 美国以外有更稳定二肽形式的静脉注射补充剂
• 疗效
  • 有效延迟、逆转和减轻黏膜炎严重程度
• 安全性担忧
  • 可能促进肿瘤生长、进展及产生癌症治疗抵抗
• 研究结果
  • 多项研究显示口服谷氨酰胺对生存无负面影响，部分研究显示有益
  • 一项自体干细胞移植患者RCT中，肠外谷氨酰胺组死亡率更差

ω-3脂肪酸

• 益处
  • 减轻疲劳、改善饮食摄入和增加体重
• 副作用
  • 胃肠道不适、腹痛、皮疹、感染和味觉改变

联合免疫营养

• 研究情况
  • 研究了各种免疫营养素混合物，不同研究使用不同配方

各项研究结果

疼痛

• 部分研究显示干预组疼痛程度减轻
• 部分研究显示无差异

皮炎

• 部分研究显示干预组皮炎发生率和严重程度降低

恶心、水肿、咳嗽、吞咽困难等症状

• 部分研究显示干预组出现相应症状特定等级的人数减少

营养摄入

• 部分研究显示干预组能量或蛋白质摄入有改善
• 部分研究显示无差异

生活质量

• 部分研究显示干预组生活质量特定领域有改善
• 部分研究显示无差异

体重和身体成分

• 部分研究显示干预组体重、体脂、去脂体重等有改善
• 部分研究显示无差异

生存情况

• 部分研究显示干预组总体生存或无进展生存无差异
• 部分研究显示干预组有改善

并发症和不良反应

• 部分研究显示干预组伤口并发症、感染等减少
• 部分研究显示无差异

黏膜炎和其他毒性

• 部分研究显示干预组黏膜炎发生率或严重程度降低
• 部分研究显示无差异

手术相关情况

• 部分研究显示干预组术后并发症减少、住院时间缩短
• 部分研究显示无差异

原理与讨论

问题8

• 头颈部癌症患者存在厌食和恶病质，与不良结局相关
• 饮食咨询和症状管理无效时，食欲刺激剂可增加营养摄入，但不建议长期使用

问题9

• 无口服摄入会使吞咽功能恶化，维持一定口服摄入可维持吞咽功能
• 但并非所有患者都适合，需个体化决策

问题10

• 特殊用途营养素可调节免疫等途径，影响营养状况等结果
• 精氨酸益处大于潜在危害；谷氨酰胺情况复杂，肠外谷氨酰胺安全性待确认

未来研究

• 问题1b未来研究：需开展随机试验，比较持续肠内营养或口服营养补充剂至口服摄入充足与标准护理的效果，评估对营养状况、饮食过渡时间、手术并发症等的影响，研究应按手术部位和范围分层
• 问题1c未来研究：应关注如何在常规实践中公平、高效、可持续地提供营养护理，如测试护理模式、开展实施效果研究等，还需进行随机对照试验确定最佳营养咨询时机
• 问题1d未来研究：需要进行随机对照试验，研究术前和术后更长时间营养师干预的效果，评估营养状况、住院时长、手术并发症等结局，研究应按营养状况分层
• 营养筛查未来研究：评估营养筛查对转诊、营养状态等影响，采用阶梯楔形随机试验或中断时间序列分析
• 营养评估未来研究：开展RCT研究评估营养评估频率对营养状态等影响
• 强化营养治疗 - 蛋白质摄入未来研究：开展RCT研究评估强化营养治疗对蛋白质摄入、肌肉质量等影响
• 喂养方式选择未来研究：在NGT和PEG指征相同的患者中进行RCT，研究指导肠内通路设备决策的协议或算法的前后效果
• 言语病理学干预未来研究：研究特定治疗/康复策略的有效性，探索不同干预方式和方法，考虑结局指标、患者人群、干预时间框架等因素
• 营养管理方法未来研究：需要更多研究来进一步验证多学科方法的有效性
• 营养管理跨学科方法：多中心采用跨学科团队方法，适合阶梯式楔形随机设计；单中心适合准实验设计，如前后对比或医院间对比；研究重要结果：营养状况、肌肉量、吞咽困难等
• 食欲刺激剂效果：需足够样本量的双盲随机对照试验；招募有厌食症患者并按营养状况分层；关注食欲、营养摄入等结果
• 肠内营养期间维持口服摄入：传统随机对照试验不道德；需准实验研究实施协议的前后效果；多医院可用阶梯式楔形随机试验；评估吞咽功能等结果
• 特殊营养补充剂：特殊营养补充剂对生存影响的数据有限；当前研究质量和评估结果存在差异，需充分样本量的双盲随机试验
• 蛋白质需求未来研究：在随机试验中研究基于身体成分个体化蛋白质需求对相关指标的影响，讨论评估技术
• 能量需求未来研究：同蛋白质需求

结论

• 本指南基于现有指南，为头颈部癌症患者提供最佳营养护理建议，依据 RCT、准实验设计和专家意见
• 呼吁统一结局报告标准，开展更多研究评估营养干预效果及安全性，尤其是谷氨酰胺